Pitozis cerrahisinde farklı teknik ve materyaller

Özet

Amaç: Bu çalışmada pitozis nedeniyle ameliyat edilen hastalarda farklı cerrahi teknik ve materyallerin sonuçları değerlendirildi.

Gereç ve yöntemler: Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları kliniğinde Ekim 2008 - Kasım 2009 tarihleri arasında pitozis tanısı ile 25 hastanın (15 erkek, 10 kadın; ort. yaş 38.8 yıl; dağılım, 3-78 yıl) 35 göz kapağı ameliyat edildi ve sonuçlar prospektif olarak incelendi.

Bulgular: Pitozis türü 10 hastada doğuştan (6 myojenik, 3 aponevrotik ve 1 nörojenik) ve 15 hastada edinsel (14 aponevrotik ve 1 nörojenik) idi. Aponevrotik pitozisli 17 hastaya levator aponevroz cerrahisi, zayıf levator fonksiyona sahip yedi hastaya frontal askılama cerrahisi ve nörojenik (Marcus Gunn jaw-winking) pitozisi olan bir hastaya levator rezeksiyonu ile kombine frontal askılama cerrahisi uygulandı. Yirmi iki hastada (%88) istenen kapak düzeyi elde edildi. Takip süresi ortalama 8.5 ay (3-13 ay) idi. Takip süresince 35 gözün ikisinde (%5.7) nüks gelişti.

Sonuç: Pitozis için uygulanacak cerrahi yönteme karar vermede klinik değerlendirme önemlidir. Patogeneze göre doğru endikasyon ile cerrahilerin sonuçları oldukça tatmin edicidir.

Giriş

Göz kapakları, temel anlamda mekanik olarak gözü korumak ve göz yaşının oküler yüzeyde dağılmasını sağlamaktan sorumludur. Blefaroptozis ya da yaygın kullanılan ismi ile pitozis, üst göz kapağının normal seviyesinden aşağıda olması anlamına gelir. Pitozisin tedavisi özellikle çocuklarda görme aksını kapatarak görmeye engel olması ve bu nedenle göz tembelliğine yol açması nedeni ile çok önemlidir. Erişkin yaş grubunda da yine pitozisin seviyesine bağlı olarak hastanın görmesine engel olması ya da bazen sadece kozmetik nedenlerle ameliyat gerektirir. Ameliyat öncesi doğru tanı ve cerrahi planlama, ameliyat tekniği kadar önemlidir. Temel cerrahi yaklaşım, levator kas fonksiyonu zayıf olan hastalarda frontal askılama, levator kas fonksiyonu iyi olan hastalarda ise levator aponevroz cerrahisidir.[1-4]

Bu çalışmanın amacı pitozis tanısı ile ameliyat edilmiş hastalarda levator aponevroz cerrahisi, silikon tüp ile frontal askılama, fasya lata ile frontal askılama tekniklerinin ameliyat sonrası sonuçlarını değerlendirmektir.

Hastalar ve Yöntemler

Bu çalışma için; Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul Başkanlığından 21.10.2008 tarih ve 51/M sayılı kararla etik kurul onayı alınmıştır. Çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak yapılmıştır. Her hastadan bilgilendirilmiş gönüllü onamı alınmıştır.

Ekim 2008 - Kasım 2009 tarihleri arasında levator aponevroz cerrahisi ve frontal askı cerrahisi tekniklerin sonuçları, asma cerrahisinde kullanılan iki ayrı materyal komplikasyon ve cerrahi başarı açısından prospektif olarak incelendi, elde edilen bulgular değerlendirildi. Göz kapağı düşüklüğü şikayeti ile başvuran, ameliyat olmayı ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar çalışmaya dahil edildi. Anoftalmus, enoftalmus, hipotropya, diğer göz kapağında retraksiyon gibi pseudopitozisli hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Ameliyat öncesi muayenede kenar-refle aralığı (margin-refle distance 1; MRD1) ve 2, kapak aralığı, levator fonksiyonu, cilt kıvrımı yüksekliği ölçüldü. Bell’s fenomeni, göz hareketleri, pupiller ve görme keskinliği değerlendirildi. Erişkin hastalarda Schirmer testi yapıldı.

Yirmi beş hastanın (15 erkek, 10 kadın; ort yaş 38.8 yıl; dağılım, 3-78 yıl) 35 gözüne pitozis cerrahisi uygulandı. Bu hastalardan 10’u doğuştan, 15’i edinsel pitozis idi. Doğuştan pitozis hastasından altısı doğuştan miyojenik, üçü doğuştan levator aponevrotik, biri nörojenik (Marcuss- Gunn Jaw winking) pitozis idi. Edinsel pitozis hastalarının 14’ü aponevrotik pitozis, biri nörojenik (kronik progresif eksternal oftalmopleji) pitozis idi. Aponevrotik pitozisi olan 14 hastanın dördü travmatik, 10’u senil aponevrotik pitozis idi.

Doğuştan miyojenik pitozisli altı hastaya (8 göz) frontal askı cerrahisi, edinsel aponevrotik pitozisi olan 14 hastaya (20 göz) ve doğuştan aponevrotik pitozisi olan üç hastaya (4 göz) levator aponevroz cerrahisi, nörojenik (Marcus- Gunn jaw winking) pitozisi olan bir hastaya (1 göz) levator rezeksiyonu ve frontal askı cerrahisi, nörojenik (kronik progresif eksternal oftalmopleji) pitozisi olan bir hastaya (2 göz) frontal askı cerrahisi uygulandı.

Frontal askı cerrrahisi uygulanan hastaların beşine silikon (Visitec®), üçüne prezerve homolog fasya lata (Tutoplast®) kullanıldı.

Pitozis 10 hastada iki taraflı (%40), beş hastada sağ (%20), 10 hastada ise sol taraflı (%40) idi. Pitozis türüne göre; 17 hastada aponevrotik pitozis (24 göz, %68), altı hastada doğuştan miyojenik pitozis (9 göz, %24), iki hastada nörojenik pitozis (3 göz, %8) mevcuttu. Ameliyatlar genel (n=10) veya lokal (n=15) anestezi altında yapıldı.

Çocuk hastalar dışındaki tüm hastalara ameliyat öncesi kapak kıvrımı işaretlemesi yapıldı. Tüm hastalara ameliyat öncesinde 1:200.000 konsantrasyonda adrenalin ve bupivakain (Marcaine®) karışımı cilt altına 2-3 noktadan uygulandı. Çocuk hastalarda genel anestezi uygulandığından işaretleme hasta uyutulduktan sonra yapıldı.

Aponevrotik pitozis cerrahisi, cilt kıvrımı işaretinden cilt kesisi, tarsın açığa çıkarılması, suborbiküler plandan ilerlenerek septuma, septum açılarak da preaponevrotik yağ yastıkları altında levator aponevroza ulaşılması, levator aponevrozun tarsal plağa yapışma yerinden ve Müller kasından ayrıldıktan sonra tarsın üst ucunun 2-3 mm altına sütüre edilmesi, cilt kıvrımı sütürlerinin koyulması ve cildin kapatılması aşamaları ile yapıldı.

Frontal askı cerrahisi, iki adet kapak kesisi, iki adet kaş kesisi ve alın kesisinin yapılması, askı materyalinin önce kapak kesilerinden, daha sonra kaş ve alın kesilerinden geçirilmesi, her iki ucun alında birleştirilerek kapak yüksekliğinin ayarlanması, askı materyalinin bağlanması ve alın kesisinde hazırlanan cebe gömülmesi aşamaları ile yapıldı. Kronik progresif eksternal oftalmoplejiye bağlı pitozisi olan hastada üst kapak kenarı sadece görmeye izin verecek kadar açıldı.

Sonuçların değerlendirilmesi
Hedeflenen sonuçlar:
• Kenar-refle aralığının her iki gözde >2 mm, <4.5 mm olması,
• Üst kapak kenarı yükseklikleri arasında 1 mm’den az fark olması olarak belirlendi.

Elde edilen sonuçlar tek taraflı ve iki taraflı olgular için belirlenen kriterler ile iyi, orta, kötü olarak değerlendirildi (Tablo 1 ve 2). Kronik progresif eksternal oftalmoplejili bir hastada başarı kriteri olarak bu tablolardan yararlanılmadı. Hastanın Bell fenomeni olmadığından cerrahi beklenti sadece görme aksının açık kalması idi.

Bulgular

Hastalar ameliyat sonrasında gün, birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ayda kontrol edildi. Ortalama takip süresi 8.5 ay (dağılım 3-13 ay) idi.

Ameliyat sonrası dönemde, levator aponevroz cerrahisi uygulanan 17 hastanın 15’inde (%88.2) sonuç iyi, ikisinde (%11.7) orta olarak değerlendirildi. Senil aponevrotik pitozis nedeni ile aponevroz cerrahisi yapılan bir hastada ikinci ayda nüks görüldü. Hasta tekrar ameliyat edildi, ameliyat sırasında levator aponevrozun tarsa sütüre edildiği yerden ayrıldığı görüldü. Levator bu kez emilmeyen sütür kullanılarak tekrar tarsa sütüre edildi ve iyi sonuç elde edildi. İki hastada ameliyat sonrası birinci günde konjonktiva prolapsusu izlendi. Bir hastada topikal steroid ve lubrikan damlalar ile rezolüsyon sağlanırken, diğer hastada üçüncü günde rezolüsyon olmaması üzerine pang tip sütür tekniği ile konjonktivanın repozisyonu sağlandı. Her iki olguda da tam düzelme elde edildi. İki taraflı senil aponevrotik pitozis nedeniyle aponevroz cerrahisi yapılan üç hastada, tek gözde aşırı düzelme izlendi. Kapak masajı önerildi ve iyi sonuç elde edildi, revizyon ihtiyacı duyulmadı. Bir hastada aşırı düzeltmeye bağlı ekspojur keratopati gelişti. Suni gözyaşı damlası, bandaj kontakt lens yerleştirilmesi ve kapak masajı ile keratopatide düzelme ve kapak yüksekliğinde azalma sağlandı.

Frontal askılama cerrahisi uygulanan sekiz hastanın altısında (%75) sonuç iyi olarak değerlendirilirken birinde (%12.5) orta, birinde (%12.5) kötü olarak değerlendirildi. İki taraflı doğuştan pitozis nedeni ile silikon ile asma yapılan bir hasta ameliyat sonrası birinci ayda sol gözde nüks olması üzerine tekrar ameliyat edildi ve prezerve fasya lata kullanıldı. Kötü sonuç elde edilen Marcus Gunn jaw winking fenomeni olan hastaya, levator rezeksiyonu ve silikon materyal ile silikon asma uygulandı. Hastada jaw winking fenomeninin düzeldiği ancak pitozisin yetersiz düzeldiği görüldü. Tek taraflı frontal asma uygulanan bir hastada ameliyat sonrası dönemde iki kapak MRD arası fark 1.5 mm idi ve sonuç orta olarak değerlendirildi. Sonuç hasta açısından tatminkar olduğundan tekrar ameliyat düşünülmedi.

Tartışma

Pitozis cerrahisi planlanırken pitozis türünün ve bu doğrultuda uygulanacak cerrahinin belirlenmesi en az cerrahi yöntem kadar önemlidir. Levator fonksiyonu hangi cerrahinin yapılacağına karar vermede en önemli unsurlardan biridir. Levator fonksiyonu <5 mm ise zayıf, 5-8 mm ise orta ve >8 mm ise iyi olarak değerlendirilir.[2]

Üst göz kapağı cilt kıvrımının yüksek olması, üst sulkusun derin olması, levator fonksiyonunun iyi olması aponevrotik pitozisi düşündürmelidir (Şekil 1).[1]

Hasta aşağı bakarken üst göz kapağının geride kalması (lid lag bulgusu), belirgin olmayan cilt kıvrımı, zayıf levator fonksiyonu doğuştan pitozis lehine göstergelerdir (Şekil 2).[5,6]

Zayıf levator fonksiyonu olan hastalarda frontal askılama uygun cerrahi metoddur.[7,8] Frontal askılama yönteminde pek çok materyal kullanılmıştır. İdeal askı materyalinin, inert, biyouyumlu olması, elde edilmesi ve uygulanmasının kolay ve nüks oranının düşük olması istenen özelliklerdir.[6]

Otolog askı materyali olarak, ilk kez Mc Arthur tarafından, eksternal oblik kas fasyası ve otolog fasya lata Tyers[8] tarafından kullanılmış, Wright, fasyal hücrelerin normal intrasellüler yapılarını koruduğunu savunmuş, Crawford otolog fasya latanın altın standart olduğunu savunmuştur.[9,10] Ancak materyalin alınmasında ve yeterli materyal alınmasındaki zorluk, skar dokusu gelişimi, yara enfeksiyonu gibi problemler otolog fasyanın önemli dezavantajlarıdır. Crawford ise kadavradan alınan prezerve fasya lata kullanımına öncülük etmiştir.[11] Prezerve fasya lata kullanımı sonrası oluşan pitozisin nüks etmesi, enfeksiyon, granülom oluşumu, fazla düzeltmeye bağlı açıkta kalma keratiti oluşabilecek sorunlardır.[12] Crawford yazılarında prezerve fasya lata kullanımı sonucu elde edilen başarı oranlarını %90’ın üzerinde bildirmiştir.[11] Wagner ve ark.,[13] yaptıkları çalışmalarında otolog fasya lata ile sadece iki başarısız sonuç bildirmişlerdir. Wilson ve Johnson[14] ise fasya lata ile geç dönemde yüksek nüks oranları bildirmişlerdir. Çeşitli çalışmalarda %8 ile %63.2 arasında nüks oranları bildirilmiştir.[7,12,15]

Sentetik askı materyali olarak kullanılan materyaller polyester (Ethibond; Ethicon, Inc, Somerville, NJ, USA), politetrafloroetilen (Gore-Tex®, WL. Gore Comp., Flagstaff, Arizona, USA), mersilen ve silikon materyaldir. İlk defa frontal askılama materyali olarak silikon kullanımı Tillett ve Tillett[16] tarafından tanımlanmıştır. Günümüzde frontal askı materyali olarak en sık kullanılan materyal olan silikon, rahat ayarlanabilirliği, elastik yapısı ve temin edilme kolaylığı gibi avantajlara sahiptir.[16] Silikon materyal ile yapılan çalışmalarda %7 ile %40 arasında değişen oldukça geniş aralıkta nüks oranları bildirilmiştir.[7,17]

Hersh ve ark.[12] 131 hastada silikon ve prezerve fasya kullanarak frontal askı cerrahisi yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada, fonksiyonel başarı oranlarının benzer olduğunu (prezerve fasya lata %60, silikon materyal %67.2) bildirmişlerdir. Yazarlar ayrıca silikon materyal grubunda, prezerve fasya lata grubuna kıyasla daha az (%13’e karşın %35.3) nüks izlendiğini bildirmişlerdir. Benzer nüks oranları bildiren başka çalışmalar da vardır.[14,15] Ünal ve ark.[18] da çalışmalarında otojen fasya latayı askı materyali olarak kullandıkları 72 kapağın %94.4’ünde başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir.

Çalışmamızda ortalama 8.5 ay takip edilen beş hastanın sekiz gözüne silikon materyal, üç hastanın üç gözüne fasya lata kullanıldı. İki taraflı silikon materyal ile asma yapılan bir hastanın bir gözünde ameliyat sonrası birinci ayda nüks izlendi (%12.5), prezerve fasya lata uygulanan hastalardan hiçbirinde nüks izlenmedi. Silikon sonrası nüks görülen hastaya ikinci ameliyatta asma materyali olarak prezerve fasya lata uygulandı, ameliyat sırasında cilt sulkustan açıldığında silikon materyalin kapak kenarından geçirildiği hizadan ayrılmış olduğu izlendi.

Hastaların hiçbirinde granülom oluşumu ve enfeksiyon ile karşılaşılmadı. Kozmetik sonuç iki taraflı olgularda MRD ve kapak simetrisi, tek taraflı olgularda ise sadece kapak simetrisine göre değerlendirildi. Kronik progresif eksternal oftalmopleji nedeni ile silikon materyal ile askı yapılan bir hastada sadece kapak asimetrisi kriteri kullanıldı. Fasya lata ile askı yapılan bir hastada kozmetik sonuç yetersiz bulunurken diğer hastalar iyi olarak değerlendirildi. Frontal askılama uygulanan sekiz hastanın altısında (%75), 11 gözün dokuzunda (%81.81) erken dönemde kozmetik ve fonksiyonel başarı sağlandı. Nüks oranı ortalama 8.5 aylık takip boyunca %12.5 idi. Başarı oranları literatür ile uyumlu, nüks oranları ise literatürden daha düşük bulundu. Bu düşük nüks oranlarını takip süremizin kısa olması ve az sayıda hasta ile çalışmanın yapılmış olmasına bağlı olabilir.

Levator fonksiyonu iyi olan hastalarda uygulanan temel cerrahi yöntem levator aponevroz cerrahisi olmakla birlikte son yıllarda konjonktival Müllerektomi ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar bildirilmiştir.[19-21] Fenilefrin veya apraklonidin damla damlatıldığında meydana gelen göz kapağı seviyesindeki yükselme, bu cerrahinin başarısı hakkında yol gösterici olur.[1]

İlk kez 1975 yılında Jones ve ark.[22] edinsel pitozisli olgularda aponevrotik defekti saptamış ve aponevroz cerrahisinden söz etmişlerdir. Daha sonraki yıllarda aponevroz cerrahisinde önemli gelişmeler elde edilmiş, anatomiye saygılı bu yöntem sayesinde doğuştan ve edinsel aponevrotik pitozis cerrahisinde başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu cerrahinin en önemli avantajı, Müller kası, levator boynuzları ve Whitnall ligamanı gibi destek yapılarının korunmasıdır.[23] Literatürde %71 ile %95 arasında başarı oranları bildiren pek çok çalışma vardır.[24-26] Çalışmamızda 17 hastanın 15’inde (%88.2) başarılı sonuç elde edilirken iki hastada sonuç başarısız olarak değerlendirildi (%11.7). Hastaların birinde ikinci ayın sonunda nüks izlendi, nüks oranımız %6.6 olarak belirlendi. Levator aponevroz cerrahisi sonrası oluşabilecek komplikasyonlar, kapak kontur anomalileri, yetersiz düzeltme, fazla düzeltme, ekspojur keratiti, kapak malpozisyonu, konjonktival prolapsus olarak sıralanabilir.[27] Özdal ve ark.[28] levator aponevroz cerrahisi uyguladıkları 86 gözün, beşinde konjonktiva prolapsusu (%5.8), birinde açıkta kalma keratopatisi (%11), beşinde kapak hematomu (%5.8), üçünde kapağın uyku sırasında minimal açık kalması (%3.4) gibi komplikasyonlar bildirmişlerdir.

Çalışmamızda 35 gözün üçünde fazla düzeltme (%8.5), ikisinde konjonktiva prolapsusu (%5.7) izlendi. Fazla düzeltme yapılan hastaların tümünde kapak masajı ile düzelme sağlandı. Konjonktiva prolapsusu olan bir hastada topikal tedavi ile düzelme sağlanırken bir hastada konjonktiva pang tip sütür tekniği ile repoze edildi.[29]

Pitozis, uygun cerrahi teknik ve materyaller kullanıldığında oldukça iyi sonuçlar alınan yaygın bir göz kapağı sorunudur. Hastalara uygulanacak cerrahi işleme karar vermede en önemli faktör levator fonksiyonudur. Levator fonksiyonu iyi olan, aponevrotik pitozisli olgularda uygulanan temel cerrahi tedavi levator aponevroz cerrahisi olmakla birlikte son yıllarda popülaritesi artmakta olan konjonktival Müllerektominin de çok yüz güldürücü bir alternatif olduğu akılda tutulmalıdır. Frontal askılama cerrahisinde asma materyalinin tarsa sütüre edilmesi nüks oranlarını azaltmakta ayrıca daha düzgün bir cilt kıvrımı oluşumunu sağlamaktadır.[30]

Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çatışması olmadı¤ını beyan etmişlerdir.

Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Yazıcı B, Dolar Bilge A. Aponevrotik ptozis. In: Argın MA, editör. Blefaroptozis. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2018. s.19-24.
2. Cetinkaya A, Brannan PA. Ptosis repair options and algorithm. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:428-34.
3. Frueh BR. The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology 1980;87:1019-21.
4. Thakker MM, Rubin PA. Mechanisms of acquired blepharoptosis. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:101-11.
5. Nerad JA. Oculoplastıc Surgery: The Requisities in Ophthalmology. St Louis: Mosby; 2001.
6. Clauser L, Tieghi R, Galiè M. Palpebral ptosis: clinical classification, differential diagnosis, and surgical guidelines: an overview. J Craniofac Surg 2006;17:246-54.
7. Lee MJ, Oh JY, Choung HK, Kim NJ, Sung MS, Khwarg SI. Frontalis sling operation using silicone rod compared with preserved fascia lata for congenital ptosis a three-year follow-up study. Ophthalmology 2009;116:123-9.
8. Tyers AG, Collin JRO. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery. 3rd ed. China: Butterworth Heinemann; 2008.
9. Wright WW. The use of living sutures in the treatment of ptosis. Arch Ophthalmol 1922;51:99-102.
10. Crawford JS. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata: a 20-year review. Ophthalmic Surg 1977;8:31-40.
11. O’Reilly J, Lanigan B, Bowell R, O’Keefe M. Congenital ptosis: longterm results using stored fascia lata. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:346-8.
12. Hersh D, Martin FJ, Rowe N. Comparison of silastic and banked fascia lata in pediatric frontalis suspension. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006;43:212-8.
13. Wagner RS, Mauriello JA Jr, Nelson LB, Calhoun JH, Flanagan JC, Harley RD. Treatment of congenital ptosis with frontalis suspension: a comparison of suspensory materials. Ophthalmology 1984;91:245-8.
14. Wilson ME, Johnson RW. Congenital ptosis. Long- term results of treatment using lyophilized fascia lata for frontalis suspensions. Ophthalmology 1991;98:1234-7.
15. Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comparison of materials used in frontalis suspension. Arch Ophthalmol 2001;119:687-91.
16. Tillett CW, Tillett GM. Silicone sling in the correction of ptosis. Am J Ophthalmol 1966;62:521-3.
17. Carter SR, Meecham WJ, Seiff SR. Silicone frontalis slings for the correction of blepharoptosis: indications and efficacy. Ophthalmology 1996;103:623-30.
18. Ünal M, Bozan E, Konuk O, Hasanreisoglu B. Frontal askılama materyalinin seçimi on yıllık deneyimlerimiz, T Oft Gaz 2005;35:271-9.
19. Yazici B, Beden U. Use of 0.5% apraclonidine solution in evaluation of blepharoptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2008;24:299-301.
20. Grace Lee N, Lin LW, Mehta S, Freitag SK. Response to phenylephrine testing in upper eyelids with ptosis. Digit J Ophthalmol 2015;21:1-12.
21. Patel RM, Aakalu VK, Setabutr P, Putterman AM. Efficacy of Muller’s muscle and conjunctiva resection with or without tarsectomy for the treatment of severe involutional blepharoptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2017;33:273-8.
22. Jones LT, Quickert MH, Wobig JL. The cure of ptosis by aponeurotic repair. Arch Ophthalmol 1975;93:629-34.
23. Ünal M. Levator aponevroz cerrahisi. T Klin Oftalmoloji 1997;6:98-105.
24. Older JJ. Levator aponeurosis surgery for the correction of acquired ptosis. Analysis of 113 procedures. Ophthalmology 1983;90:1056-9.
25. Berlin AJ, Vestal KP. Levator aponeurosis surgery. A retrospective review. Ophthalmology 1989;96:1033-6.
26. Jordan DR, Anderson RL. The aponeurotic approach to congenital ptosis. Ophthalmic Surg 1990;21:237-44.
27. Ahmad SM, Della Rocca RC. Blepharoptosis: evaluation, techniques, and complications. Facial Plast Surg 2007;23:203-15.
28. Özdal PÇ, Göka S, Teke MY, Fırat E. Ptozis tedavisinde levator cerrahisi. T Klin Oftalmoloji 2001;10:139-45.
29. Collin JRO. A Manual of Systematic Eyelid Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Butterworth- Heinemann; 2006.
30. Dolar Bilge A. Kliniğimizde ptozis cerrahisi uygulanan hastalarda farklı ameliyat teknik ve materyallerinin değerlendirilmesi. [Uzmanlık Tezi] İstanbul: Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2009.